Диагноз
Подозрение на хронический лимфолейкоз или мантийноклеточную лимфому. Точный диагноз не установлен. Пациент сомневается в правильности назначенного лечения.
Пациент:
Мужчина, 63 года, Казахстан
Врач:
Директор отделения онкологии, гематологии и пересадки стволовых клеток университетской клиники Эссен, профессор Петер Раймер
Вопросы пациента
1. Правильно ли был поставлен диагноз?
2. Правильно ли подобрана терапия по протоколу R-BAC с учетом диагноза и кардиологического статуса.
3. Может ли химиотерапия быть причиной болей в правом подреберье, несмотря на то, что анализы печени в норме?
4. Как можно определить, являются ли метастазы причиной искривления лица?
Ответы профессора Раймер
1. На основании предоставленных заключений отличить хронический лимфолейкоз от мантийноклеточной лимфомы сложно. Однако, это решающий пункт. Я рекомендую провести повторную экспертизу материала биопсии у опытного патологоанатома, специалиста по лимфатическим узлам и костному мозгу.
2. В Германии применение R-BAC протокола является весьма нетипичным.
С учетом кардиологического статуса нужно отказаться от применения антракциклина. Однако, на мой взгляд, терапевтическая концепция не совсем понятна. При чисто паллиативной терапии я бы порекомендовал R-Bendamustin, при возможности проведения интенсивной, высокодозной терапии по протоколу R-DHAP.
При хроническом лимфолейкозе применяется совсем другая тактика, которая подбирается в зависимости от интенсивности лечения. К примеру, протокол R-FC: Obinutuzumab-Chorambucil, Ibrutinib.
3. Химиотерапия очень редко приводит к локализованным болям в подреберье. В этом случае нужно провести контрольное УЗИ
обследование или при необходимости КТ органов брюшной полости.
4. Химиотерапия очень редко приводит к локализованным болям в подреберье. В этом случае нужно провести контрольное УЗИ
обследование или при необходимости КТ органов брюшной полости.
По рекомендации профессора Раймер было проведено дополнительное исследование костного мозга методом FISH , которое не выявило изменений гена IHG/CCNDI. Проведенное исследование спинномозговой жидкости также в пределах нормы.
Дополнительные вопросы пациента
1. К какому диагнозу вы склоняетесь с учетом полученного результата FISH-исследования костного мозга.
2. Какой план лечения вы рекомендуете?
3. Что может быть причиной искривления лица?
Ответы врача
1. Отсутствие перестройки Гена IHG/CCNDI, которое можно интерпретировать как отсутствие D-перестройки циклина, в большей
степени говорит против диагноза мантийноклеточной лимфомы.
2. Поскольку мы исходим из того, что имеем дело с хроническим лимфолейкозом (CLL) и состояние пациента хорошее, целесообразно применение лечения по схеме: Rituximab/Fludarabin/Cyclophosphamid.
В случае если актуальное состояние пациента неудовлетворительное, то по схеме: Rituximab/Bendamustin или Obinutuzumab/Chlorambucil.
При подтвержденной 17р-внутрихромосомной недостаточности (делеции), при необходимости также терапию препаратом Ibrutinib.
3. То, что результат анализа спинномозговой жидкости не выявил никаких патологий, совместно с МРТ обследованием, которое также не выявило никаких нарушений, говорит о том, что искривление лица не связано напрямую с лимфомой. Могу предположить, что это связано с проведѐнным медикаментозным лечением, лимфотерапией. Иногда причину подобного нарушения не находят, а воспаление нерва со временем часто восстанавливается.