Рецидив грыжи диска

Диагноз

Рецидив после операции по удалению межпозвоночной грыжи диска L4-L5.

Жалобы пациентки

Ограничение движения в пояснице беспокоят на протяжении последних двух лет. На фоне относительного здоровья впервые появились боли и дискомфорт в пояснице. Год назад отметила ухудшение самочувствия, значительное усиление боли в позвоночнике, появление иррадиации в правую нижнюю конечность, слабости.

Находясь в Испании, на фоне отрицательного течения заболевания обратилась в госпиталь, где была осмотрена нейрохирургом и проведено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. По результатам МРТ диагностирована секвестрированная грыжа диска L4–L5. В экстренном порядке проведена операция — микрохирургическая декомпрессивная ламинэктомия справа, удаление грыжи диска L4–L5.

Послеоперационный период протекал относительно положительно — наблюдался регресс болевого синдрома, однако сохранялось снижение чувствительности. С учётом сохраняющихся чувствительных нарушений было проведено повторное МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, по результатам которого диагностирован рецидив грыжи диска L4–L5.

На данный момент беспокоит дискомфорт в поясничном отделе, снижение чувствительности по задней поверхности правой нижней конечности, правой стопе, 3–4 пальцев правой стопы.

Вопросы пациентки

• Есть ли сейчас показания к операции? Если да, то по какой методике? Жесткая фиксирующая конструкция/имплант на основе полимера/ ProDisk и тд.
• Ваше ⁠мнение о протезе межпозвоночного диска ProDisk.
• ⁠Если не проводить операцию, какая перспектива?
• ⁠Есть ли грыжа межпозвоночных дисков в настоящий момент?
• ⁠Помимо операции, какие еще методы можно использовать? Например радиочастотная абляция позвоночника или что то еще.
• ⁠Если операция необходима, то какие методы операций на позвоночнике вы проводите, как проходит восстановление и каковы противопоказания после операции?
• ⁠Сейчас есть онемение в ноге, возможно ли устранить это с помощью операции?
• ⁠Ваше мнение о введении плазмы/стволовых клеток.

Ответ спинального хирурга доктора Биттер

Я внимательно изучил предоставленные снимки КТ и МРТ позвоночника, а также анамнез заболевания и актуальные жалобы. На основании полученных данных даю ответы на ваши вопросы.

• На сегодняшний день абсолютных показаний к операции нет. Текущее состояние связано с резидуальным (остаточным) онемением в правой нижней конечности при отсутствии выраженного болевого синдрома. Если в будущем симптомы ухудшаться и встанет вопрос об операции, то учитывая признаки микронестабильности позвоночно-двигательного сегмента и выраженные изменения межпозвоночных суставов, считаю использование динамических систем (таких как протез ProDisk или другие полимерные импланты) нецелесообразным. В данном случае будет показана жесткая стабилизация. Тогда, с учетом анатомических особенностей могут быть рассмотрены два варианта:

1. TLIF (Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез): классическая стабилизирующая операция задним доступом с установкой фиксирующей конструкции.
2. ALIF (Передний поясничный межтеловой спондилодез): вентральный вариант операции, через передний доступ в области живота.

• Протез межпозвоночного диска призван сохранять подвижность в данном сегменте позвоночника. Однако в вашей клинической ситуации он не рекомендован. На снимках КТ и МРТ отчетливо видны грубые дегенеративные изменения межпозвоночных суставов и признаки нестабильности. В таких условиях сохранение подвижности за счет протеза диска не решит проблему. Это приведет к дальнейшим биомеханическим осложнениям и перегрузке суставов.
   
• В данном случае прогноз при консервативном подходе вполне благоприятный. На мой взгляд текущее онемение связано с сдавлением нерва, которое было до первой операции, и это онемение может сохраняться длительное время. Пока нет прогрессирующего двигательного дефицита, как например слабости в стопе и невыносимых болей, отсутствие операции ничем вам не угрожает.
   
• На актуальных МРТ-снимках видна медиолатеральная грыжа диска на уровне L4–L5, которая расположена слева. Она вызывает небольшую компрессию левого корешка L5 и сопровождается формированием малой синовиальной кисты в левом межпозвонковом суставе. На снимках также видно выраженное сужение левого бокового кармана. Но, судя по вашим жалобам, болей и нарушений в левой ноге у вас нет, то есть картина пока остается «немой». Грыжа себя клинически не проявляет. Справа, где вы ощущаете онемение, компрессии корешка на снимках не наблюдается.
   
• Поскольку существующее на данный момент онемение задней поверхности правой ноги является следствием перенесенной ранее травматизации правого корешка, стандартные противоболевые блокады или радиочастотная абляция (РЧА) здесь малоэффективны, так как они направлены на устранение острой боли, а не на восстановление чувствительности.
  
  Если онемение значительно снижает качество вашей жизни или трансформируется в неприятные нейропатические ощущения (жжение, «ползание мурашек»), я бы рекомендовал обратиться к специалисту по лечению хронической боли.
  
  Современным методом в подобных случаях может быть рассмотрена нейростимуляция (установка SCS-зонда). Это работает так: сначала проводится тестовая стимуляция — вводится временный электрод. Если в течение нескольких дней вы почувствуете улучшение, уменьшение дискомфорта, тогда можно установить постоянный генератор импульсов. Он устанавливается подкожно.
  
  Если в будущем возникнет необходимость в операции (например, при появлении болей в левой ноге из-за сужения бокового кармана или усилении болей в пояснице), выбор будет стоять между задним (TLIF) и передним (ALIF) доступом.
  
  Должен сказать, что методика переднего доступа (ALIF) — это технически сложная операция. Для нее требуется сделать разрез на животе и проникать вблизи крупных магистральных сосудов. Она не «плохая», наоборот весьма эффективная, но связана с более серьезными рисками сосудистых осложнений. Проводить такую операцию рекомендую только в специализированных центрах, где в операционной бригаде есть сосудистый хирург, который может контролировать процесс и в состоянии обеспечить безопасность.
  
  Послеоперационное восстановление при стабилизирующих операциях включает раннюю активизацию, но при этом нужно строго ограничеват осевыу нагрузки. Например нельзя поднимать тяжести, делать глубокие наклоны и скручивания в течение первых 2–3 месяцев после операции, пока не сформируется плотный костный блок.
   
• Крайне маловероятно, что онемение в ноге исчезнет после операции. На снимках МРТ видно, что правый нервный корешок сейчас полностью свободен, на него нет механического давления. Онемение — это как память нервной ткани о прошлой грыже. Операция направлена на устранение сдавления, это верно, но она не может восстановить уже когда-то поврежденный нерв. Механическое вмешательство здесь не поможет, поэтому для коррекции этого состояния мы применяем только консервативные методы, как например нейромодуляцию (SCS), которую я описал выше.
   
• Использование стволовых клеток и плазмотерапии в данном случае нами не применяется. Дело в том, что эффективность этого метода, с точки зрения доказательной медицины при лечении рецидивов грыж дисков и хронической нейропатии (онемения) не доказана. Это методика не является основной или рекомендуемой в современной нейрохирургии.